好痛痛 - 生理知識 (7) 慢性疼痛與各種治療

好痛痛 - 生理知識 (7) 慢性疼痛與各種治療

最近有篇外國醫生兼教練寫的文章，在醫生與治療師的臉書上有點紅，所以好痛痛就翻譯了這篇文章。當我們翻譯完之後發現有八千字，瘋了，不會有人在網誌上寫一篇八千字的文章，所以我們把他簡化到三千字左右，並且修辭上做了一點修飾。歡迎有興趣的人去看原文。
另外，這篇文章是那位醫生的觀點，他叫 Austin Baraki，不是好痛痛的觀點，所以我們無法、也不會回答或參與任何網路上的討論或筆戰XD

以下是精簡、小修改後的翻譯文：

疼痛與它的產地

每個人都疼痛過，有時候你精確的知道是哪個部位在痛，有時候無法；有時候疼痛會很快好起來，有時候會持續數年。在分析疼痛的過程中，我們太把人們當成機器人，試著去找出「這個栓太鬆」、「那個螺絲太緊」、這個肌腱怎樣、那個韌帶怎樣的原因。
不幸的是，那些分析總是和肌肉骨骼診斷出來的沒什麼關係。這篇文章就是想找出為什麼。

疼痛神經生物學的小總覽

我們不寫大量的篇幅來介紹疼痛神經生物學，只會提到和這篇文章有關的一小部分就好。網路上還有很多很棒的資料可以找來看，例如Body in Mind和Pain Science是最棒的兩個。

傳統上，疼痛的形式是「由下而上」的理論：
1, 身體的異常或組織受傷刺激了特殊的感覺神經 (或傷害感知器)。
2, 一部分的訊號沿著疼痛纖維到達脊椎神經，讓反射神經運作 (例如碰到燙的東西收手)。
3, 訊號向上抵達潛意識的疼痛中心和大腦的意識區域。
4, 你會察覺到那個訊號，並且依訊號的強度來負面詮釋那個感知 (詮釋成疼痛)。

這個簡單的理論無法在任何情況下都合用，當你的手被車門夾到的時候有符合這個理論；但是慢性疼痛時你去照X光或MRI來找罪魁禍首的時候，經常就不合用了。
大部分的受傷會在六個禮拜內復原，但是有時候疼痛卻會遺留更久，最後獨自變成一個問題。你的疼痛無法利用科學儀器去找出原因。
因為大腦以很複雜的方式在處理訊號，於是出現了新的疼痛神經生物學來解釋這些。當訊號進到大腦的時候，大腦同時也基於環境、情緒狀態、訊號持續的時間等等，傳送訊號去微調神經的敏感度，構建我們的感官體驗，並調整我們詮釋那些感官刺激的方式。

這有別於傳統上利用力學分析的方法來找疼痛原因，那些方法把人們當作機器人，說你這邊結構不對稱、那邊異常所以導致疼痛。如果人體對於生理上的變異忍受度那麼低的話，那應該是熬不過演化的時間尺度，早被淘汰了。事實上我們身體是有很大的適應性的。

這就是生物心理社會模型，意思是人們對於身體訊號的詮釋，和你的環境、心情、想法、過去經歷等等有關。所以這是為什麼同樣打針，有人不會痛，有人卻痛得要死。另外大腦有時候會因為害怕受傷，而主動放出疼痛訊號來限制身體的活動範圍，例如你害怕下背痛，所以就連穿襪子的時候大腦都會主動讓下背痛起來預防你做動作。

我們以下背痛這個常見的例子來看看傳統上整脊師、按摩治療師、醫師、物理治療師怎麼診斷與處理的。

脊骨神經醫學

他們會從姿勢、結構、生物力學的角度來找你疼痛的原因，測量你的姿勢、臀部高度、肩膀高度等等。然後說一些你不可能察覺到的「骨頭哪邊沒對齊」之類的東西，接著幫你橋一橋，經過一連串「顆啦」、「啪啪」的調整，你覺得舒暢多了，還預約了接下來的12次療程。
不幸的是，過去30年的資料顯示大多數的疼痛與那些純粹結構上的問題並沒有什麼相關。
但或許你會說「可是我整脊有效啊！」是的，我不是在針對效果，我是在討論現有的證據無法支持脊骨神經醫學的診斷。

另外人體對於各種姿勢的容忍度比理論上說的還要高，你的骨頭也沒有你想像中的那麼脆弱。姿勢、結構、生物力學的理論基礎被有些誇大了。

按摩治療師

按摩治療師也會去檢查你的姿勢。讓你躺下，檢查你脊椎附近和臀部的軟組織。他們會戳和刺激一段時間，仔細去感受你的肌肉、肌腱和筋膜，然後喊道「哇！你這裡真的很緊！」
他們會說因為哪一條肌肉太緊或者是「筋膜的限制」或者是「組織沾黏」，所以影響到了組織間的滑動，進而造成疼痛。
其實已經有研究證實那些軟組織的軟硬鬆緊與疼痛、功能障礙或組織病理學之間其實沒有相關性。治療師也不見得知道為什麼那些東西緊不緊和疼痛有關？那到底是因還是果？還是巧合？
目前的證據顯示：緊繃並不見得導致受傷，受傷也不見得導致緊繃。肌肉的軟度也無法證實和疼痛相關。
當然我並不否認按摩的效果，它確實能夠讓一些病患感覺好些。我再次強調我並非針對效果，而是針對理學的模型與基礎。
有個實驗讓400名腰痛患者去接受按摩治療，有一半只是一般按摩，也就是安慰劑；另一半是治療的按摩。但兩組的結果並沒有什麼差異。所以有人認為是按摩改善了心理狀態，進而改善了疼痛的感覺，這個說法符合了生物心理社會模型的脈絡。

另外也沒有好的實驗證據能支持一些昂貴的輔助器材的效果，例如刮筋膜與肌肉的Graston。也有實驗讓三組人分別使用了Graston、整脊、安慰劑來看看療效，結果在使用後的1、3、6、12個月並沒有統計上的差別。

總體來說，按摩治療師無法使用觸診去可靠地瞭解軟組織的質地，例如太緊這件事。而且太緊這件事無法對疼痛有預測價值。但徒手治療可能因為其他力學因素而有其效果。

醫生

下背痛是常見的看醫生原因，但是其實大多數的醫生並不擅長肌肉骨骼方面的診斷。你也可以去找運動醫學、外科、骨科或復健科，但他們受的訓練會使他們使用注射類固醇、神經阻斷、或是不必要的手術。
大部分的醫生診斷還是會從病史以及身體檢測開始，評估柔軟度、活動度、肌力、知覺、肌腱反射之類的。如果檢查到了異樣或是疼痛持續太久，那可能會安排照X光或MRI。
可惜MRI證實了病理學上的症狀、嚴重程度、持續時間、癒後之間的相關性很差。例如椎間盤突出的成年人裡，有40%的人完全無痛；60歲以上有椎間盤退化問題的人裡面有93%沒有任何疼痛症狀。

所以病理學上的那些因素不是疼痛的唯一來源，所以其實我們也無法確定動手術就能根除疼痛。雖說動手術有時能夠舒緩疼痛，但是有研究指出長期下來和沒動手術的人是一樣的。
而且當你給人看他的MRI片子時，他會覺得更痛，因為大腦相信他事情大條了。這種現象被稱為nocebo效應，符合生物心理社會模型。

物理治療師

物理治療師對於整脊療法、按摩、醫學和運動科學都會，而且是生物心理社會模型最早的採納者之一。
一開始物理治療師會開始評估病人是否適合物理治療，例如是否有其他原因導致疼痛。接著要確定是否有明顯的傷害或急性解剖病理學，例如韌帶斷裂之類的。確定之後可能會以慢性疼痛的方式來處理。
他們會對患者進行一系列的評估，然後找出骨骼不對稱、肌肉緊繃、過度活動或是哪邊無力之類的，或者診斷為核心不足。
整脊那部分已經說過了我們對於姿勢的過度解讀，按摩師那部分也談過了肌肉緊繃，現在要來談談肌肉虛弱、肌肉不平衡之類的診斷。
如果肌肉虛弱是疼痛的原因，那我的病人們肌肉也都很虛弱，為什麼他們都不會下背痛呢？是否還有其他的因素？那要如何有效地去識別？不然為什麼有些人痛有些人不痛？
肌肉不平衡也無法證實和疼痛有關係。

總體來說，您的疼痛並不僅僅來自於骨骼不對稱、肌肉不平衡、不穩定或哪邊肌肉太弱。物理治療之所以能有療效，可能是因為隨著時間它自己就好了，以及運動治療所帶來的好處。

其他新時代的醫療東東

現在有許多姿勢-結構-生物力學疼痛模型的變化版本，並且要花很多錢做認證。但那些依然無法在理學上獲得支持。

結論

這些研究發現讓身為醫生的我很不爽。病人會在不同的診所得到不同的診斷結果，就算他們是來自同一個領域也是一樣。他們對於某個部位需要調整、放鬆、強化、穩定或者其他東東並沒有共識。
針對那些沒有急性損傷或緊急狀況的慢性疼痛該如何做比較好？不幸的是並沒有一個單一的方法可以解決，而細節需要長篇大論，甚至一本書那麼長。但依據生物心理社會模型，我們可以提出幾個重要步驟：

1, 降低壓力、焦慮、憂鬱
2, 教導面對疼痛的方式，不要去害怕與覺得危險
3, 充足的睡眠
4, 避免使用止痛藥、肌肉鬆弛劑之類的藥物
5, 運動與訓練，挑戰自己的疼痛圈(會痛的範圍)
6, 持續動，不要因為怕痛就讓患部靜止不動

除了上述的步驟，其實整脊、按摩、物理治療、看醫生也可以作為短期的輔助方案。當然你要注意我們稍早提到的那些問題，例如過度以單一原因作為問題的核心。
除了身為醫生，我同時也是一名教練，生物力學雖然不足以解釋慢性疼痛，但是生物力學在運動訓練上還是非常重要的，我依然會要求以正確的姿勢去訓練來減少受傷的風險。


翻譯完了。
原文連結：
https://startingstrength.com/article/aches-and-pains

延伸閱讀：
https://painandtraining.blogspot.tw/2017/10/blog-post_5.html


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註：本部落格文章是以科普、衛教為出發點，不代表任何人的生理狀況。每個人的身體皆不相同，有任何疑問請詢問自己的醫師、物理治療師、專業教練。